Заявление на выплату страхового возмещения установленного образца

Тип документа: Заявление

Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.

Размер файла документа: 43,0 кб

В случае ДТП, гражданин РФ имеет право подать заявление о выплате страхового возмещения.

Реквизиты документа

Для того чтобы составить такой документ, заявитель обязан точно предоставить все сведения о произошедшем ДТП. Порядок оформления заявления:

  • название документа;
  • причина, по которой требуется возмещение;
  • номер и марка застрахованного автомобиля;
  • дата и время произошедшего ДТП и обстоятельства происшествия;
  • информация о том, кто управлял транспортным средством;
  • сведения о втором участнике ДТП;
  • во сколько и когда было зарегистрировано происшествие;
  • кто является обладателем транспортного средства;
  • в какой страховой организации застрахован автомобиль, номер и серия страховки;
  • какие повреждения у транспортного средства;
  • были ли повреждены предметы багажа, если да, то какие;
  • сведения о пострадавшем или погибшем во время ДТП;
  • сумма страхового возмещения, и на какой адрес и счет ее возмещать.

Заявление может считаться действительным после того, как заявитель подпишет его, укажет свои ФИО и дату заполнения.

Заявление о выплате страхового возмещения образец 2018 скачать бесплатно типовой бланк пример форма

Заявление о выплате страхового возмещения образец 2018 скачать бесплатно типовой бланк пример форма

Пример № 1

паспорт: серии ______________ N _______,

«___»________ ____ г.

телефон: _____________, факс: _________,

адрес электронной почты: _______________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате страхового возмещения

«__»___________ ____ г. между _______________________________________ и

______________ был заключен Договор страхования N ______________ .

Страховая премия в размере ________ (______________) рублей уплачена

___________________________________________ «__»___________ ____ г., что

«__»___________ ____ г. при следовании по маршруту

___________________________ ____________________________ сдал свой багаж

(далее — «Застрахованное имущество») перевозчику _________________________,

что подтверждается багажной квитанцией от «__»___________ ____ г. N _____.

«__»___________ ____ г. в _____________________ была обнаружена утрата

Застрахованного имущества при следующих обстоятельствах:

____________________________________________________, что подтверждается

В целях уменьшения убытков были предприняты следующие меры:

_______________________________________________________, что подтверждается

На основании вышеизложенного, в соответствии с п. 1 ст. 929, п. 1 ст.

961 Гражданского кодекса Российской Федерации, п. 4.1.2 Договора

страхования багажа от утраты от «__»___________ ____ г. N ______, просьба в

срок до «__»___________ ____ г. выплатить страховое возмещение в размере

_______ (_______________) рублей в следующем порядке: _____________________

1. Страховой полис от «__»___________ ____ г. N ______.

2. Копия багажной квитанции от «__»___________ ____ г. N _____.

3. Документы, подтверждающие наступление страхового случая.

4. Документы, подтверждающие размер причиненного ущерба.

5. Иные документы, подтверждающие доводы, на которых основывает свои

«__»___________ ____ г.

Пример № 2

Заявление на выплату страхового возмещения

Я, ФИО_____________________________________________, являясь Страхователем/Застрахованным по договору/полису страхования рисков, связанных с потерей работы № __________________________, прошу осуществить выплату страхового возмещения в соответствии с Уведомлением о событии и условиями договора страхования в связи с тем, что на __.__.____ (дд.мм.гггг – дата очередного платежа по кредитному договору с ____________________________________ (наименование кредитной организации), номер которого совпадает с номером полиса добровольного страхования жизни на случай потери работы) я имел статус безработного или гражданина, ищущего работу, что подтверждается справкой, выданной
органом государственной службы занятости населения. Для подтверждения страхового случая прилагаю следующие документы:
— справку, выданную органом государственной службы занятости населения, подтверждающую регистрацию Страхователя в качестве безработного или гражданина, ищущего работу на дату очередного платежа по кредитному договору с _________________________________ (наименование кредитной организации), номер которого совпадает с номером полиса добровольного страхования жизни на случай потери работы;
— прочие документы (перечислить):
___________________________________
___________________________________
___________________________________
Прошу перечислить страховую выплату на мой счет в ______________________________ (наименование кредитной организации).
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных» я даю согласие ОАО «ОТКРЫТИЕ СТРАХОВАНИЕ» / ООО «Открытие Страхование жизни» и ПАО «Ханты-Мансийский банк Открытие» и иным уполномоченным ПАО «Ханты-Мансийский банк Открытие» третьим лицам на обработку моих персональных данных (информации, относящейся ко мне, прямо или косвенно, в том числе фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и места рождения, адреса, семейного, социального, имущественного положения, образования, профессии, доходов и других сведений, предоставленных мной при заключении договора страхования или в период его действия, содержащиеся в заявлениях, письмах, и иных документах) в целях заключения и исполнения договора страхования в отношении меня, а также выполнения условий
договора страхования. При этом под обработкой персональных данных понимается сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, распространение, передача (включая трансграничную передачу), обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение, в т.ч. с использованием средств автоматизации.
Настоящее согласие предоставляется на неопределенный срок, соответственно, прекращение договора страхования не прекращает действие согласия. Осведомлен (а), что настоящее согласие может быть отозвано мной при предоставлении в ОАО «ОТКРЫТИЕ СТРАХОВАНИЕ» / ООО «Открытие Страхование жизни» и ПАО «Ханты-Мансийский банк Открытие» заявления в простой письменной форме. Я подтверждаю, что на дату заполнения настоящего заявления отсутствует действующий трудовой договор (служебный контракт), заключенный между мной и работодателем.

Это интересно:  Нужно ли писать от в шапке заявления

Подпись Страхователя_________________ ФИО /_________________________________________/
Дата «___»__________ 20__г.

Заявление на выплату страхового возмещения

Лицо, потерпевшее урон, от которого оно было застраховано, может получить соответствующее возмещение. Для реализации права нужно написать заявление о выплате предусмотренной суммы (подается страховщику). Образец заявления зависит от характера страхового случая.

Эта бумага пишется в произвольной форме, к ней прилагаются документы. Их список и порядок оформления определяются Банком России. Требуемые документы перечисляет пункт 1 ст. 14 Федерального закона. Указанные документы содержат персональные данные потерпевшего, характер ущерба здоровья и степень его тяжести, освещают событие и обстоятельства его совершения. Других документов страховщик требовать не вправе, но он может посодействовать клиенту в их соре.

Акция. Консультация юриста 2500 рублей БЕСПЛАТНО до 6 июня

Обстоятельства предоставления выплаты

При наступлении предусмотренных страховкой обстоятельств, страховщик должен возместить причиненный жизни (здоровью) вред каждому потерпевшему. Число таких случаев, возникших при действии заключенного договора, значения не имеет.

Обязанность осуществления рассматриваемой выплаты возникает при таких условиях:

  • соответствующий документ приобрел силу (обычно его действие начинается с момента уплаты/первого взноса премии);
  • признание наступления страхового случая;
  • случившееся происшествие стало причиной понесенных убытков;
  • надлежащее оформление поданных документов.

Валюта и размер выплат

Выплата страховки осуществляется в национальной валюте (рублях), но законодательство может предусматривать некоторые исключения из общего правила. Увеличение страховой суммы произошло 1.04.2015. С этого момента она составляет 500 тыс. руб.
Размер возмещения, выплачиваемого страховщиком, соответствует причиненному вреду. Величина ущерба определяется на основании закона об ответственности перевозчика, причинившего вред пассажирам. Если страховщик осуществил предварительную выплату, как то предусматривает тот же закон, эта сумма принимается в счет страхового возмещения.

Договор имущественного страхования

Договора страхования (личного, имущественного) именуют страховую выплату по-разному. В имущественных договорах используется термин страховое возмещение, поскольку страховщик компенсирует убытки, понесенные вследствие материализации оговоренного риска.
После извещения клиентом о наступлении такого случая, первым шагом страховщика является составление страхового акта (эта обязанность ложится на сотрудника страховой компании) или аварийного сертификата (этим занимается аварийный комиссар).
Затем к одному из этих документов прикладывают доказательства: акты (экспертизы, уценки объектов имущества, свидетельства уничтожения поврежденного имущества), расчеты размеров понесенного ущерба и причитающегося страхового возмещения.
Возмещаемая сумма может включать и другие расходы, например понесенные выгодоприобретателем, стремившегося уменьшить убытки и выполнявшего указания страховщика при спасении имущества. Успешность предпринятых мер значения не имеет.
Заключенный договор может предусматривать, что выплата заменяется предоставлением имущества, аналогичного утраченному.

Договор личного страхования

В договорах личного страхования употребления наименования «страховая выплата» и его синонимов («сумма», «обеспечение») обусловлено действием разных законов.
ГК РФ предусматривает, что одна сторона (страховщик) такого договора обязуется выплачивать (единовременно или периодически) определенную сумму, если:

  1. потерпит пагубные последствия жизнь (здоровье) страхователя, другого прописанного в документе лица;
  2. он достигнет некоего возраста;
  3. в его жизни наступит иное предусмотренное договором событие.

Это происходит за счет оговоренной суммы, уплачиваемой страхователем.

Напоминаем! Вы можете оценить Вашу ситуацию у юриста — это бесплатно! Звоните!

Страховое обеспечение

Закон, регулирующий организацию страхования в РФ, употребляет термин «страховая сумма». Некоторые законы, упорядочивающие обязательное страхование, используют определение «страховое обеспечение».

  1. пособие по временной нетрудоспособности;
  2. сами страховые выплаты;
  3. оплату дополнительных расходов, понесенных при реабилитации (медицинской, социальной, профессиональной) застрахованного, когда имеются прямые последствия предусмотренного происшествия.

Их выплачивают работающим на производстве лицам, перенесшим несчастные случаи, профессиональные заболевания.
Допускается установить страховое обеспечение в виде пенсии, ренты (последовательные начисления, производимые с периодичностью, установленной соответствующим договором), аннуитета (фиксированная сумма, регулярно выплачиваемая по данному договору).

Кому можно подать заявление

Может статься, что выгодоприобретатель проживает не в том месте, где он оформил обязательное страхование и где отсутствует даже структурное подразделение этого страховщика.
В этом случае нужно подать заявление на выплату оговоренного страхового возмещения + необходимые документы любому страховщику, работающему в данном регионе и отвечающему требованиям, сформулированным пунктом 8 ст. 3 Федерального закона.
Такое заявление приравнивается к тому, которое подается страховщику, заключившему подобный договор. Выгодоприобретатель должен указать в заявлении реквизиты для перевода денег.

Это интересно:  Как подать заявление в гибдд через госуслуги

Перерасчет суммы при ухудшении здоровья потерпевшего

Иногда у потерпевшего, получившего страховое возмещение, весь причиненный здоровью вред проявляется только спустя некоторое время. В этом случае он имеет право требовать перерасчета возмещаемой суммы и доплаты разницы. Порядок, сроки осуществления этого намерения определяются пунктами упомянутого закона.
Страховщик, которому предъявили указанное требование, вправе направить потерпевшего на освидетельствование состояния его здоровья в медучреждение с целью выяснения причин ухудшения его самочувствия, но только за свои деньги.

Перерасчет суммы посмертно

Ежемесячные отчисления продолжаются весь период стойкой утраты лицом профессиональной трудоспособности. В случае смерти последнего деньги продолжают выплачивать правопреемникам покойного.
Если получивший страховое возмещение гражданин умер вследствие ущерба, понесенного от пережитого происшествия, иные выгодоприобретатели (их называет пункт 10 ст. 3) вправе требовать перерасчета выплаченных средств.Также возможна компенсация разницы между суммой, установленной по данному риску в соответствующем договоре, и суммой выплаченного возмещения. Установленный порядок и сроки этой процедуры определены пунктами 3-5 ст. 14 Федерального закона.

Компенсация по договору, охватывающему причинение вреда жизни (здоровью) гражданина, начисляется независимо от выплат, производимых по другим видам этой услуги, включая обязательное социальное страхование.

Отказ в выплате и ее просрочка

Если поступает отказ в выплате страхового возмещения, он подлежит мотивированию. Как и в случае удовлетворения требования выгодоприобретателя, процесс вынесения решения занимает 30 календарных дней. Отсчет этого срока ведется с момента предоставления требуемых документов.
Если страховщик вовремя не исполнил обязательство, он уплачивает потерпевшему за просроченные дни пеню в размере 1/75-й ставки рефинансирования (устанавливается с первого дня просрочки) Центрального банка от задержанной выплаты. Это также справедливо в случае отсутствия мотивирования отказа перечислить сумму, предусмотренную для конкретного риска Федеральным законом.
Пеня за просрочку исполнения обязанности начисляется независимо от обращения выгодоприобретателя о ее взыскании. Положения об уменьшении неустойки при этом не применяются.

Статья закончилась. Вопросы остались? Консультация юриста БЕСПЛАТНО

Закон РАА

Заявление в страховую компанию на получение страховой выплаты

Заявление в страховую компанию на получение страховой выплаты. Страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком).

Договор личного страхования является публичным договором (статья 426 ГК РФ).

В случаях, когда законом на указанных в нем лиц возлагается обязанность страховать в качестве страхователей жизнь, здоровье или имущество других лиц либо свою гражданскую ответственность перед другими лицами за свой счет или за счет заинтересованных лиц (обязательное страхование), страхование осуществляется путем заключения договоров в соответствии с правилами настоящей главы. Для страховщиков заключение договоров страхования на предложенных страхователем условиях не является обязательным.

Законом могут быть предусмотрены случаи обязательного страхования жизни, здоровья и имущества граждан за счет средств, предоставленных из соответствующего бюджета (обязательное государственное страхование).

Страхователь по договору имущественного страхования после того, как ему стало известно о наступлении страхового случая, обязан незамедлительно уведомить о его наступлении страховщика или его представителя. Если договором предусмотрен срок и (или) способ уведомления, оно должно быть сделано в условленный срок и указанным в договоре способом.

Такая же обязанность лежит на выгодоприобретателе, которому известно о заключении договора страхования в его пользу, если он намерен воспользоваться правом на страховое возмещение.

Неисполнение обязанности, предусмотренной пунктом 1 статьи 961 ГК РФ, дает страховщику право отказать в выплате страхового возмещения, если не будет доказано, что страховщик своевременно узнал о наступлении страхового случая либо что отсутствие у страховщика сведений об этом не могло сказаться на его обязанности выплатить страховое возмещение.

Правила, предусмотренные пунктами 1 и 2 статьи 961 ГК, соответственно применяются к договору личного страхования, если страховым случаем является смерть застрахованного лица или причинение вреда его здоровью. При этом устанавливаемый договором срок уведомления страховщика не может быть менее тридцати дней.

Заявление в страховую компанию на получение страховой выплаты

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ ПО ДОГОВОРУ СТРАХОВАНИЯ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ И ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ

Я, Русинов Артем Александрович, являюсь (нужное отметить знаком Х)

  • Застрахованным
  • Выгодоприобретателем
  • Родственником
  • Наследником по закону
  • Законным представителем

Контактный телефон заявителя ________________
Дата рождения: ________________
Паспортные данные: ________________
Адрес места регистрации: ________________
Адрес фактического места жительства: ________________
Гражданство: ________________
Место рождения (страна, город): ________________
ИНН (при наличии): ________________

по Договору страхования от несчастных случаев и острых отравлений № ________ от «___» ______ 20__ г., прошу выплатить мне страховую выплату в связи с наступлением предусмотренного в Договоре страхования страхового случая (нужное отметить знаком Х):

  • Инвалидность Застрахованного в результате несчастного случая или острого отравления
  • Смерть Застрахованного в результате несчастного случая или острого отравления
  • Временная утрата общей трудоспособности Застрахованным в результате несчастного случая или острого отравления
Это интересно:  Подать заявление в суд на расторжение брака

в соответствии с условиями страхования.

Сведения о Застрахованном:
Ф. И. О. (полностью) _____________________
Дата рождения _____________________
Паспортные данные: _____________________
Фактический адрес:_____________________
Место работы _____________________
Должность _____________________
Дата наступления страхового случая _____________________
Место, где произошел несчастный случай _____________________

Описание и причины несчастного случая (заполняется в произвольной форме, но необходимо отразить: последовательность событий, характер травмы, степень ее тяжести, предварительный диагноз): ________________________________
Названия и адреса медицинских учреждений (травматологический пункт, больница), где оказывалась медицинская помощь/ было диагностировано заболевание): _________________________________

К заявлению прилагаются:
(указать список прилагаемых документов, нужное отметить знаком Х):

  • оригинал или копия договора страхования (страховой полис);
  • квитанция об уплате страхового взноса (если он уплачивался наличными деньгами);
  • документ, удостоверяющий личность заявителя (копия паспорта разворот с фото и регистрация);
  • оригинал проездного документа (заверенная копия), подтверждающий, что Застрахованный являлся пассажиром, транспортного средства, указанного в Договоре страхования, во время срока страхования.

— В случае смерти Застрахованного:

  • копия (заверение выдавшим органом) Акта судебно-медицинского-исследования трупа/Заключения эксперта/копия протокола патологоанатомического исследования трупа. Документ должен содержать данные анализов на содержание алкоголя и/или наркотических веществ в крови/и/или токсикологически значимых веществ;
  • нотариально заверенная копия свидетельства о смерти;
  • копия медицинского свидетельства о смерти с причиной смерти/ справки о смерти с причиной смерти;
  • копия (заверение выдавшим органом) постановления о возбуждении уголовного дела/об отказе в возбуждении уголовного дела/Решения Суда;
  • копия (заверение выдавшим органом) акта о несчастном случае, составленный транспортной организацией;
  • копия (заверение выдавшим органом) карты/выписки стационарного больного — в случае смерти в стационаре. Документ должен содержать данные анализов на содержание алкоголя и/или наркотических веществ в крови/и/или токсикологически значимых веществ;
  • оригинал свидетельства о праве на наследство по Договору страхования, выданное нотариусом;
    копия документа удостоверяющего личность наследника/ков (копия паспорта разворот с фото + регистрация).

— В случае инвалидности:

  • нотариально заверенная копия справки об установлении группы инвалидности;
  • копия (заверение выдавшим органом) направления на медико — социальную экспертизу/ Акта освидетельствования во МСЭ;
  • копия (заверение выдавшим органом) постановления о возбуждении уголовного дела/об отказе в возбуждении уголовного дела/Решения Суда;
  • копия (заверение выдавшим органом) акта о несчастном случае, составленный транспортной организацией;
  • документ, содержащий данные анализов на содержание алкоголя и/или наркотических веществ в крови/и/или токсикологически значимых веществ у Застрахованного в момент наступления события;
  • копия карты амбулаторного больного/выписки из карты амбулаторного больного с диагнозами и датами их установления.

— В случае временной нетрудоспособности:

  • копия (заверение выдавшим органом) акта о несчастном случае, составленный транспортной организацией;
  • заключение врача с диагнозом и сроками лечения (выписной эпикриз/копия карты амбулаторного больного/копия карты стационарного больного);
  • рентгеновские снимки (при переломах костей), данные МРТ, компьютерная томограмма;
  • копии листков нетрудоспособности, заверенные Отделом кадров по месту работы;
  • документ, содержащий данные анализов на содержание алкоголя и/или наркотических веществ в крови/и/или токсикологически значимых веществ у Застрахованного в момент наступления события;
  • копия справки соответствующего органа МВД (если случай был зафиксирован в органах МВД) — копия постановления об отказе в возбуждении/возбуждении уголовного дела/решение суда. Заключение эксперта/Акт судебно-медицинской экспертизы. Документ должен содержать данные анализов на содержание алкоголя и/или наркотических веществ в крови.
  • иные документы, подтверждающие факт наступления страхового события и степень утраты здоровья, затребованные страховщиком: ________________________

Порядок выплаты страхового возмещения:

  • наличными в кассе Компании
  • банковским переводом;

Платежные реквизиты заявителя:
Наименование банка
ОСБ _________________
ИНН (банка) _________________
БИК _________________
Корреспондентский счет _________________
Расчетный счет _________________
№ личного счета _________________

Я принимаю на себя ответственность за полноту и правдивость сведений, изложенных выше, и разрешаю ООО «Страховая компания» собирать любую информацию касательно обстоятельств данного страхового случая.

Подпись _________________ Дата _________________

ООО «Страховая компания» обязуется не разглашать представленную конфиденциальную информацию.
_________________
Заполняется сотрудником отдела урегулирования убытков по страхованию от несчастных случаев и болезней при принятии заявления:
Дата принятия документов ________________
ФИО сотрудника _________________ Подпись ______________________

Статья написана по материалам сайтов: yuridicheskaya-konsultaciya-besplatno.ru, soclgoty.ru, law-raa.ru.

»

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий

Adblock
detector